1.年齢を教えてください。必須

歳

2.性別を教えてください。必須

女性 男性 その他

3.プレゼントをご希望の場合はメールアドレスをご入力ください。

※当選された場合にこちらのアドレスへ連絡させていただきます。ドメイン「@ybs.jp」からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。

女性は問4～問13と問18、男性は問14～18までをお答えください

4.【女性】生理は順調に来ていますか？

順調 不順(24日以内、39日以上の生理間隔) 来ていない(3か月以上)

5.【女性】生理前はどのような症状が一番つらいですか？（複数回答可）

下腹部痛 腰痛 頭痛 食欲増進 むくみ 眠気（不眠、過眠） 肌荒れ イライラ憂鬱 集中力低下 その他

6.【女性】生理前、どのような症状が辛いか具体的に教えてください。
　その他を選択された方もこちらにご入力ください。

7.【女性】生理中はどのような症状が一番つらいですか？ （複数回答可）

下腹部痛 腰痛 頭痛 食欲増進 むくみ 眠気（不眠、過眠） 肌荒れ イライラ憂鬱 集中力低下 その他

8.【女性】生理中、どのような症状が辛いか具体的に教えてください。
　その他を選択された方もこちらにご入力ください。

9.【女性】生理前・生理中に、問5や問7の諸症状が出た時に、どのように対応していますか？

10.【女性】生理中、生理前におきた失敗談、困ったことがあったら教えてください。

11.【女性】問10の状況時、どのように対応しましたか？(自分・周りの人を含め)

12.【女性】生理中や生理前、周りにどんな対応を希望しますか？

13.【女性】ピル（経口避妊薬）についてどのような印象を持っていますか？

14.【男性】PMSという言葉を知っていますか？

はい いいえ

15.【男性】パートナーや家族が生理の際はどのような対応をしていますか？

16.【男性】ピル(経口避妊薬)についてどのような印象をもっていますか？

17.【男性】家族やパートナーが生理の際、困ったことや失敗してしまったことがあれば教えてください。

18.【男女ともに】生理について思うこと、知りたいことなどがあれば教えてください。

個人情報の取り扱いについて

取得した個人情報は、本イベント以外に使用しません。ご本人の同意がなければ第三者に個人情報を提供することもございません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう適切に管理し、本イベント終了後、適切に処理します。